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La schizophrénie aujourd’hui

dimanche 12 décembre 2010, par psyfph2

A partir d’un cas clinique l’auteur met à jour les différences dans le diagnostic pronostic et prise en charge de la schizophrénie.

Ce exposé a pour point de départ la situation d’un jeune homme, Xavier entré dans le service où travaille M. Diatkine. Le Quotient Intellectuel (QI) est évalué : QI Verbal normal pour un jeune de son âge, le QI de Performance est faible. L’évaluation de l’intelligence à partir de la Weschler Adult Intelligent Scale (WAIS) indique une efficience intellectuelle normale à l’échelle verbale et des résultats chutés à l’échelle de performance. Xavier refuse tout travail, en hôpital de jour dans le groupe il s’arrange pour tout saboter. Pour rester en contact avec le groupe il fait un bruit de ronronnement. Il fait un vacarme que la professeur de français, qui est aussi psychanalyste, réussi à gérer. Xavier manifeste son intérêt pour le théâtre. Il sort de son inhibition.

Il y a une baisse de l’efficience intellectuelle et perte des relations avec ses camarades. Il ne supporte pas d’être en relation avec un objet et il ne supporte pas de ne pas être en relation. Il noue des relations de rivalité avec les autres qu’il entraîne à faire des bêtises. Il a des troubles du comportement. Il est très agressif en famille. Il fait du bruitage en permanence pour rester en relation avec sa prof de français. Il a des troubles de l’humeur ; assez excité ou déprimé il peut parler de suicide. Il y a fragmentation de la personnalité. Il brave les interdits de l’hôpital de jour, donnant l’impression d’une opposition où se rassemble sa personnalité. S’il y a fragmentation c’est en projection à l’extérieur. Il crée autour de lui des scissions des oppositions…fortes. Il projette autour de lui des éléments de dissociation. La schizophrénie de Xavier n’a as été explorée. Elle est d’apparition progressive, dès deux ans il est considéré comme perturbé. Il bénéficie d’une rééducation psychomotrice à l’âge de 4ans. A 14 ans il est considéré comme hyperactif. (A-t-il pris un toxique ? Amphétamines ?) Le diagnostic de schizophrénie entraîne l’arrêt des anti-dépresseurs. On lui donne des neuroleptiques… Puis, nouveau changement on lui donne des normothymiques. A l’hôpital de jour nouveau changement de diagnostic cette fois il prend des neuroleptiques.

En 1919 Bleuler invente la schizophrénie. Il l’invente à partir de la démence précoce de Kraepelin. Bleuler a rencontré la psychanalyse, il émet l’idée de troubles dissociatifs. Bleuler rencontre Nijinski danseur des ballets russes alors âgé de 29 ans. Bleuler fait le diagnostic en un quart d’heure et indique ses conclusions à Mme Nijinski dont celle de son incurabilité. Nijinski interné à Bellevue meurt en 1950. Sur quels éléments Bleuler base-t-il son diagnostic ? Troubles délirants Nijinski se sent en relation avec des puissances supérieures qui le poussent à faire des choses extraordinaires ou au contraire le freinent. Lloyd Georges y est un personnage persécuteur (derrière lequel se cache en fait Diaghilev Directeur des ballets russes avec lequel Nijinski a eu une liaison). L’inventivité est très importante :  Troubles de la pensée  Perte de la volonté Incapacité à faire ce qu’il veut. Scission fondamentale de la schizophrénie. Intelligence et mémoire sont conservées, la volonté est perdue (selon les psychiatres de l’époque).

Nijinski multiplie les projets mais ne peut plus rien faire. Bleuler rencontre Nijinski dans un chaos relationnel attaché passionnément à sa femme et à sa fille. Il y a fragmentation de la personnalité les idées se succèdent dans sa tête sans lien apparent. Nijinski a tenu un carnet. L’écriture retrouve sa fluidité, il y raconte qu’une étoile le regarde, la fragmentation se transforme en quelque chose de cohérent. Les cahiers sont rédigés dans un état d’excitation maniaque (désordre du comportement). A St-Moritz Nijinski se ridiculise en essayant de danser.

Qu’est ce qui a changé entre la schizophrénie de 1919 et celle de 2005 ? Avant c’était la vitesse du diagnostic 1/2 h. Pour Xavier il a fallu deux mois en hôpital de jour. Aujourd’hui on ne dirait plus qu’il y a un clivage entre intelligence et volonté. Chez Xavier on note l’existence d’un syndrome d’influence : des voix lui parlent dans sa tête. La personnalité normale est fragmentée (conscient/inconscient). Nous recourrons tous au déni et au clivage de réalité, par exemple dans le deuil il y a un déni de réalité, ou face au miroir nous ne voulons pas nous voir tels que nous sommes, mais chez Xavier le morcèlement se produit instantanément. Par exemple un bruit de moto lors de l’entretien amène de Xavier à conclure qu’il y aurait des caméras. Lors de l’utilisation du psychodrame en psychothérapie de jouer les caméras et les micros pour permettre à Xavier de réintégrer les fragments de sa personnalité. La schizophrénie au sens de la psychanalyse américaine représente l’ensemble des psychoses. La psychiatrie est dans un état lamentable. De façon primaire l’attaque de la pensée vient des patients si on suit le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) c’est un style délirant. Il est pourtant nécessaire de distinguer psychoses aigüe et psychose chronique… Dans la psychose aigüe on ne sait pas comment ça va se terminer. Il est important de ne pas porter un diagnostic/pronostic sur cette base. A l’époque de Bleuler les soins proposés aboutissaient à la démence. Aujourd’hui diagnostiquer un adolescent comme schizophrène n’est pas un mauvais pronostic, avec des neuroleptiques une évolution favorable peut être espérée. Il existe des médicaments très actifs enrayant l’angoisse psychotique. Ensuite il faut mettre en place la psychothérapie. A l’époque de Bleuler aucun traitement n’était possible. Les nouveaux neuroleptiques sont réputés diminuer la puissance sexuelle. C’est un point important à l’adolescence qui s’ajoute à la prise de poids et gêne la socialisation. Le point discuté est la méthode bifocale : le couplage d’une psychothérapie à une chimiothérapie. En tant que thérapeute il ne faudrait pas s’occuper des médicaments : chimiothérapeute c’est un métier. Mais alors ce qui est perdu c’est la vision claire de ce qui se passe. Car ce qu’on observe c’est qu’en agissant sur le soma on agit sur le psychisme.

En 1906 et 1911 il y a une effervescence de publications concernant les psychoses (Bleuler, Freud avec le président Shreiber, Jung...) et des désaccords (rappelons nous que les schizophrènes ont la capacité de faire que les gens se brouillent entre eux). Pour Freud les psychoses sont des névroses narcissiques, il n’y a pas de transfert possible. Il se trompe. Le transfert au contraire est très intense. Jung en 1906 avance qu’il existe des éléments inconscients susceptibles de relier des éléments fragmentaires. Dans son journal Nijinski écrit : « j’ai bien déjeuné...j’aime les fèves parce qu’elles sont sèches. Je n’aime pas les fèves sèches parce qu’il n’y pas de vie en elle... ». Il y a là une cohérence à retrouver autour du sexe. Mais Jung se trompe lui aussi en interprétant la schizophrénie comme une variante de l’hystérie. Dans la schizophrénie la réalité est acceptée/refusée dans un même mouvement (rien à voir avec l’ambivalence). Le lien de l’interprétation est coupé en deux. Le travail du psychothérapeute est de créer des conditions telles que l’on aille au delà du clivage. Créer un espace qui fait défaut, un espace perdu par le schizophrène dépourvu d’un objet important lequel assurait la cohérence de sa scène intérieure. Nijinski a été propulsé par Diaghilev dans le monde de la danse. Diaghilev assurait la cohérence de sa scène psychique. Xavier perd brusquement contact avec sa mobylette, celle-ci assurait la cohérence de sa scène psychique. Le recours au psychodrame par le jeu du mime des caméras perçues par Xavier (lors de l’entretien) lui a permis de récréer l’espace de sa scène psychique. Le travail d’équipe c’est le travail psychiatrique. Il faut faire en sorte que les conflits puissent être envisagés comme des productions des patients. Il faut des représentations d’équipe pour que les parties fragmentées du patient puissent circuler.

Bleuler à l’époque conseilla à Mme Ninjinsky de trouver un autre mari et de s’éloigner du patient. La perplexité devant le diagnostic jette une ombre, entraînant son auto-réalisation. Bien au contraire, on sait aujourd’hui qu’il faut récréer une scène psychique impliquant l’environnement familial du patient. Du point de vue de la sémiologie on apprend beaucoup de choses sur le patient au sein de sa famille. Il est important de travailler sur le cadre familial afin de le rétablir, cela fait pleinement partie de la psychothérapie.

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