LecturepsyLe scandale de l’effet placebo c’est qu’il met à mal le pouvoir de la médecine et de la pharmacologie dans un domaine capital, celui de la santé publique. Quelque chose se produit, l’existence de l’effet est irréfutable, et pourtant la cause n’est pas là. Voici qu’une substance insignifiante produit des effets médico-chimiques analgésiques, tranquilisants reconnus… sans que l’on puisse identifier une cause qui serait de la même nature.
Mais ce qui est plus grave c’est qu’il y a eu tromperie : des substances neutres ont été présentées comme des substances actives. Que rien d’efficace puisse, malgré tout, avoir un effet est insupportable pour la médecine. Le médecin est ravalé du statut de scientifique à celui d’escroc « payé pour des soins illusoires » aussi cette pratique est-elle flétrie « dans les termes de deceptive administration » (p.192). Parce que l’effet placebo échappe à toute compréhension scientifique un médecin qui se respecte doit s’en détourner. D’ailleurs la « La loi Hurriet en France, exige que, si l’on propose à un patient un placebo son consentement éclairé soit consigné par écrit » (p.192).
Paradoxalement si le placebo n’a pas besoin de la science pour produire ses effets, la science a besoin du placebo pour déterminer une limite en deçà de laquelle une substance dépourvue d’efficacité spécifique n’est plus un médicament. « Situation pour le moins singulière : la science pharmacologique, pour exister doit s’appuyer sans cesse sur ce qui n’est pas scientifique » (p.193).
Au lieu de s’évanouir comme une tromperie, un tour de magie le placebo prospère. On le propose avec les caractéristiques de surface de la classe thérapeutique du médicament qu’il doit imiter, couleur, forme du comprimé, nom presque homophone… Le placebo devient l’envers indispensable du médicament actif.
Si l’action du placebo semble mystérieuse, c’est parce que la pharmacologie s’en tient à des conceptions bornées renvoyant à l’inexplicable tout ce qui ne se réduit pas à des processus physico-chimiques. « L’intérêt du placebo est qu’il contraint la science à sortir d’elle-même » (p.194) d’une part parce qu’il l’irrite, et, d’autre part parce qu’il l’oblige à se rappeler que l’effet d’un médicament se produit au sein d’une relation non neutre : la relation médecin malade. Que le médecin tienne pour naïf ou plutôt débile le patient qui répond à la prise d’un placebo, il n’en reste pas moins qu’en tant que prescripteur de substances insignifiantes il est partie-prenante de cette croyance à l’œuvre autant chez eux que chez son patient.
Il peut bien arguer qu’il fait semblant, invoquer l’éthique ce n’est qu’un subterfuge pour garder bonne conscience et maintenir ses habitudes de pensées et d’explications.
***
L’effet du placebo est hors périmètre explicatif de la pharmacologie comme l’illustre l’ expérience du psychiatre Serge Follin. Il montra qu’en remplaçant dans un pavillon de l’hôpital le Largactil (chlorpromazine) à l’insu des patients malades chroniques et du personnel (de nos jours une telle expérience ne serait pas possible) par un placebo d’aspect identique que le placebo « avait les mêmes effets que le Largactil » (p.195).
Persévérante dans la recherche d’une explication, la littérature scientifique délaissa alors la physiologie pour la psychologie. Ce repli vers la psychologie entraîna la mécanisation de la psyché pour mieux la plier à la causalité. C’est ainsi que l’importation des concepts psychanalytiques dans le champ de la psychiatrie doit beaucoup aux psychotropes. Mais cette nouvelle approche explicative nécessitait aussi de lier cause psychologique et effets physico-chimiques. Ainsi « le dualisme esprit-corps instauré et accentué par les sciences serait alors sinon surmonté, du moins quelque peu effacé. Nous ne pouvons pas nous dégager d’une telle perspective et les progrès envahissants de la mentalité technologique nous invitent même à nous y installer » (p.196).
Mais en restant rigoureux et logique cela est-il encore consistant ? Ne tient-on pas pour acquis que la psyché est réductible à un mécanisme ?
En effet, « le terme de mécanisme psychologique est désormais à ce point vulgarisé qu’il est utilisé de manière courante dans les études dites scientifiques sans toutefois susciter l’ombre d’une critique. » (p.196).
Or l’utilisation de l’adjectif et du substantif n’ont pas d’emblée une place évidente et aussi courante en psychologie. Mécanisme et mécanique s’utilisent le plus souvent pour parler d’un objet au caractère artificiel, un objet fabriqué. Initialement leur sens fait référence au visible, à l’automate, au corps, à la phrase, ce n’est que plus tard qu’il s’est étendu au vivant et au discours.
Appliqués à la psychologie cette acception ne se trouve pas dans toutes les encyclopédies et quand elle s’y trouve, c’est en référence à Freud. Ainsi le Robert indique que le théoricien de la psychanalyse l’aurait employée pour « connoter le fait que les « phénomènes psychologiques présentent des agencements susceptibles d’une observation et d’une analyse scientifique » » (p.197).
C’est cette notion de causalité et de mécanisme (que ne renierait pas, me semble-t-il, tout un pan de la psychologie sociale) que Roustang remet en cause : « mais où donc a-t-il été possible d’observer et d’analyser scientifiquement des phénomènes psychiques ? Où a-t-on donc vu un moi se libérer de son incompatibilité avec une représentation ? Dans quel laboratoire a-t-on saisi sur le vif certains affects ? Quel astronome a pu soupçonner le big-bang de la séparation entre le moi et le ça ? » (p.197). Freud lorsqu’il présentait l’appareil psychique au chapitre VII de la science des rêves avait l’honnêteté de préciser qu’il ne s’agissait que d’une hypothèse, d’un échaffaudage à ne surtout pas confondre avec « avec l’édifice dont il ne savait rien » (p.197). On retrouve ici beaucoup des arguments avancés par Roustang dans un autre article dont nous avons présenté une synthèse.
« A une civilisation qui pense l’être humain comme un individu sans corps, Freud a eu le mérite génial de fournir une mythologie recevable » (il lui a aussi fourni un dispositif, un patient couché auquel l’analyste tourne le dos, comme si le corps était à neutraliser ) « qui permettait de donner quelque sens à la vie […] Les dieux ne s’appellent plus Zeus, Cronos ou Rhéia mais moi, surmoi, ou ça. Comme les anciens Titans, ils se livrent des guerres intestines et ils engendrent des refoulements, des défenses, des investissements. Les combats n’ont plus lieu dans les champs de l’Olympe, mais dans les profondeurs du psychisme, enfer de solitude où se trouvent confinés l’homme et la femme d’aujourd’hui. » (p.197)
En fait les qualificatifs anxieux, impulsif, hostile… appliqués à un individu ne rendent pas compte de caractéristiques intrinsèques, mais décrivent des transactions entre celui-ci et son environnement. Celles-ci impliquent toute la personne et non un psychisme sans corps, c’est cette séparation des deux qui nous conduit à mettre sur le même plan le corps et le cadavre. C’est à tort que l’on en fait des qualités psychologiques, erreur qui trouve son prolongement dans les liaisons que l’on construit entre elles pour parler de mécanismes psychologiques.
Pour comprendre l’effet placebo il faut quitter cette perspective dualiste, ne pas même la prendre comme point de départ en se proposant de la surmonter. L’explication psychologique doit être abandonnée.
***
Se demander comment surmonter le dualisme corps-esprit c’est partir d’une question mal posée qui éloigne d’autant plus d’une réponse pertinente. Il n’y a pas de corps sans esprit. C’est en laissant le dualisme pour s’appuyer sur une conception moniste que la question de l’efficacité du placebo doit être posée. Roustang reprend la notion « d’expectancy » développée par Irving Kirsch (Kirsch a consacré ses recherches à l’effet placebo. Il met en doute l’efficacité des anti-dépresseurs et parle de l’hypnose comme d’un placebo non déceptif). L’expectancy lie l’intérieur et l’extérieur, l’attente et son effectuation, l’anticipation et ce qui advient dans la réalité par la médiation du corps. L’expectancy n’est pas une attente ordinaire. Elle repose sur une probabilité, une promesse. C’est une attente prise dans un devenir de ce qui est attendu et qui est déjà en train de se passer. Mais en français le mot expectative a perdu cette force-là. Aussi Roustang lui préfère le néologisme « d’expectation ». « Quand en anglais, on dit d’une femme « she ist expecting a baby » c’est que déjà elle est enceinte ; son attente s’appuie sur un avenir qui est déjà présent » (p.199). Cette expectation a trois composantes subjective, physiologique et comportementale. Dans l’expectation ce qui est attendu est déjà en cours, dans l’esprit, dans le corps et dans la relation à l’environnement.
Ainsi, l’idée que si la cause n’est pas physiologique c’est qu’elle est psychologique, peut être écartée. La psychologie qui nous présente des individus sans corps, incapables d’action ne permet pas de comprendre l’efficacité des placebos.
Autre idée à balayer c’est que le placebo ne produit son effet que par le ressort de la fraude. Or Kirsch décrit une expérience menée par Park et Covi où malgré la divulgation au patient de la neutralité de la substance délivrée, l’efficacité reste intacte. Dans cette expérience on explique d’abord au patient qu’il va recevoir une pilule de sucre sans substance active. Puis le clinicien ajoute que cette pilule a déjà aidé un grand nombre de personnes auprès desquelles elle a été testée avec succès. Ainsi il conduit le patient à accepter cette opinion comme commune et sans avoir à la débattre. Après avoir présenté l’opinion générale sur le mode impersonnel en affirmant les bénéfices de cette pilule le clinicien quitte le point de vue abstrait du corps médical pour s’impliquer dans la relation avec le patient en passant du « on » au « je » il affirme au patient sa conviction que cette pilule va avoir sur lui des effets bénéfiques et s’en porte garant personnellement. Dans ce protocole l’effet placebo se produit malgré la divulgation de la neutralité de la substance ingérée.
L’effet placebo ne repose donc pas sur la dissimulation de la neutralité du produit. Ce qui se joue est à resituer au sein d’un rite celui de l’entrée du patient dans la communauté des guéris présidée par le médecin. Pour expliquer cette efficacité Roustang s’appuie sur les facteurs communs d’efficacité des différentes psychothérapies recensés par Jérôme Franck. Ils comprennent :
Une relation entre un thérapeute socialement reconnu et thérapisant, le premier étant reconnu comme spécialiste, maîtrisant des techniques ce qui accroît la foi en la compétence de l’expert et l’efficacité de son aide.
L’administration du traitement dans un lieu spécifique ce qui augmente l’attente positive de guérison.
Une théorie thérapeutique. Le fait que le traitement réfère à une théorie valide l’idée qu’il y a bien un chemin vers la guérison.
Ces facteurs ne sont pas étrangers au phénomène du placebo et permettent de comprendre que, comme pour la psychothérapie, il n’y a pas une cause mais des causes à l’efficacité du placebo. Le placebo requiert un rituel qui se déploie bien au-delà, des positions du thérapeute et du thérapisant dans la cure, du rythme ou encore des séances…
Le rite requiert un officiant. Le prestige de l’officiant repose sur celui que lui confère la société à travers les compétences qu’elle lui attribue, qu’elle a vérifiées, et qu’elle l’autorise à exercer. Si des caractéristiques personnelles interviennent ce sont celles reconnues par son milieu professionnel. C’est, par exemple, le médecin à la mode auquel la rumeur attribue de remarquables compétences de sorte que ceux qui se rendent à son cabinet arrivent déjà avec un niveau déjà élevé d’expectation.
A cela s’ajoute le lieu de la thérapie parce qu’il sort du cadre ordinaire du patient, centre de soins, hôpital, cabinet médical qui apporte avec lui une solennité. On y rencontre une forme instituée d’organisation « on n’y dépose pas son psychisme, on ne s’y rend pas pour une réparation de ses mécanismes psychiques, on s’y achemine avec son corps et avec toute son existence menacée » (p.203). Freud avait relevé l’importance du lieu dans la production des miracles, « le cabinet du médecin n’est-il pas lui aussi l’espace privilégié d’une célébration : l’atmosphère feutrée de l’antichambre recueille le patient sur son mal et l’attente, parfois bien longue, aiguise l’espoir d’un mieux-être » (p.204)
De l’empereur de chine entrant dans le temple du soleil pour établir les saisons et programmer les équinoxes, à Freud faisant passer l’individu par toutes les étapes de l’ontogenèse ou invitant au ressouvenir des différents stades oral, anal, génital… jusqu’à Erickson amenant le patient à traverser toutes les étapes de l’évolution du vivant, l’effectuation du rite a toujours porté une vision du monde. Le rite est toujours une invitation à situer l’individu dans une conception plus vaste de l’existence : « L’univers que nous propose aujourd’hui le comportementalisme apparaît bien étroit. Il ne nous reste plus que quelques gestes et la complexité d’un cerveau. Mais nous devons nous en contenter pour ritualiser notre pratique. » (p.204).
Bien que le placebo puissent reprendre à son compte tous ces éléments communs aux psychothérapies le rite nous rappelle que pour être complète son effectuation requiert un élément matériel visible. Comme le pointait Emile Coué avec insistance un médecin doit prescrire un médicament même dans les cas où celui-ci ne serait pas nécessaire. En effet, le malade va d’abord chez son médecin pour recevoir la prescription du médicament qui le guérira.
L’homme ne vit pas seulement de paroles, il a un corps. C’est une partie essentielle du rite autant intégré par les médecins que par leurs patients. Dans des expériences où il était demandé aux médecins de s’abstenir de toute prescription en fin de consultation, rares étaient ceux qui y parvenaient. Par la prescription ils menaient le rite jusqu’à son terme, l’accomplissant tel qu’enseigné dans leur école .
L’effet placebo ne peut être appréhendé isolément du point de vue physico-chimique, ou comme une quantité de matière ingurgitée par un animal. Si le placebo a bien la forme d’une pilule, c’est au sein d’une relation qu’il faut en saisir le fonctionnement son administration est faite par une main humaine à un corps humain. Et cette relation humaine n’est qu’un élément d’une chaîne relationnelle plus vaste incluant les chercheurs, les laboratoires, les usines de production, les pharmacies.
Les paroles solennelles de ce rite sont en fait : « je te donne cette insignifiance en signe de guérison » (p.205). Ce rite n’est pas si différent de la tradition chrétienne du sacrement, il réalise ce dont il est le signe (c’est un discours performatif). « Lorsque l’on s’assied à la même table et que l’on partage le pain et le vin, on signifie et on l’effectue dans le même temps » (p.206).
Le rite fonctionne parce qu’il est porteur de sens, ce qui le rend opérant sans qu’une médiation du temps ou de la pensée soit nécessaire. Il n’en est pas pour autant simple, il cristallise un grand nombre de paramètres propres à une société dont le sens a été transmis et assimilé de générations en générations. A l’inverse, certains rites deviennent inefficients parce que leur signification s’est perdue. Le fonctionnement d’un rite suppose que la personne puisse et veuille y entrer. L’expectation est préparée par la croyance liée à la foi en l’avènement de ce qui est anticipé (c’est sans doute de l’expectation, mais de l’expectation déçue que naît ce dédoublement du réel que décrit par Rosset). « Cette certitude dépend de la décision de changer, de donner à l’existence un autre cours. Cet aspect décisionnel est indispensable pour comprendre l’expectation. » (p.207).
Le rite est propre à une communauté, à une époque il n’est pas efficace en tous lieux et en tout temps (cf la méthode Coué analysée par H.Guillemain) et dans nos sociétés en permanente évolution il lui faut s’adapter. Le rite n’échappe pas aux modes de son temps.
Ainsi pour Kirsch si les TCC sont plus efficaces que les thérapies psycho-dynamiques ou humanistes c’est parce que les premières répondent aux attentes des patients modelées par les caractéristiques de l’époque, de la société dans laquelle ils sont. En effet, les TCC présentent un haut degré de structuration, le patient y apprend à faire des exercices qu’il pourra réutiliser seul, et elles comportent un guidage fort répondant à sa demande de repères dans un monde qui lui en semble dépourvu. Le patient attend de la thérapie qu’elle lui permette d’entrer dans un nouveau mode d’existence, qu’elle ait son terme et qu’elle ne le rende pas dépendant.
***
Mais interpréter l’effet placebo comme résultant d’un rite n’est-ce pas revenir à la religion ?
Non, parce que l’on ne s’y réfère pas à une religion, à des croyances, à une institution établie.
Oui, parce que l’effet placebo ne s’adresse à un corps réductible à de la physiologie ou à du psychisme, mais à un corps animé pris dans des relations à ses semblables ; « les religions dignes de ce nom ont chacune à leur manière maintenu les liens entre tous ces aspects, en ont formé un tout organique et prétendu lui donner un sens. Mais le rite ici analysé n’implique ni transcendance ni dogme ni administration légiférante ; il se contente d’observer des institutions laïque qui enserrent l’homme dans le plus visible » (p.209).
La compréhension de l’efficacité du placebo repose sur l’appréhension de l’existence humaine comme totalité « admettre et utiliser l’effet placebo, c’est se placer à l’intérieur de cette totalité pour y agir au mieux » (p.209).
« L’effet placebo serait notre statue du commandeur comme ombre projetée du savoir-être par quoi les hommes tiennent ensemble. » (p.209).
Pourquoi parler du placebo dans un livre d’hypnothérapie ? Quand on parle de placebo on parle souvent d’hypnose. L’hypnose est décrite, à l’opposé de l’effet placebo efficace même chez un patient au fait de la neutralité de la substance administrée, comme tromperie de l’hypnotisé qui perdrait toute capacité à se défendre.
Cette distinction est à courte vue, car consentir à prendre une pilule de sucre c’est d’emblée accepter de se laisser prendre aux filets de la croyance. Il faut faire preuve d’une bien grande naïveté morale et d’une « conception infantile du rationnel » (p.210) pour croire qu’annoncer la nature de la substance administrée suffit à exclure tout mensonge. Placebo et hypnose ont en partage d’être fondés sur l’expectation : une attente déjà grosse de la promesse qui advient (une différence toutefois « Il s’avère que les zones activées par le placebo sont différentes de celles de l’hypnose. Alors que l’analgésie placebo se fait en lien avec l’activation de zones cérébrales réceptives aux endorphines opiacées, l’analgésie hypnotique mobilise d’autres zones cérébrales non réceptives aux opiacées » voir le cerveau pendant la transe hypnotique).
« Il n’y a qu’une façon d’être au cœur de l’humain, c’est d’être tendu vers ce qui vient en creusant le présent qui nous en donne les indices. (p.210) ». L’hypnose comme l’effet placebo déçoivent notre attente rationnelle étroite d’une réponse explicative unicausale. Ce n’est qu’en les appréhendant tous deux comme des systèmes complexes mettant en jeu une multitude d’aspects de la réalité humaine que l’on peut espérer apercevoir une intuition des origines de leur efficacité.
Toutefois dans l’hypnose, à la différence du placebo, le rite semble absent. Il est pourtant bien là « parce que [l’hypnose] ne peut se détacher d’une insertion dans l’existence quotidienne, que cette existence quotidienne est supposée se référer à un accord qui dépasse l’individu et qu’elle vise à produire une danse parmi les choses et les êtres, danse qui est bien le symbole achevé de tous les rites » (p.212).
A suivre...F.Roustang. Le sacré comme banal quotidien (suite FDP).
RSS 2.0